上海市人民政府关于同意《绍兴上虞舜欣劳务有限公司“9·20”中

上海市人民政府关于同意《绍兴上虞舜欣劳务有限公司“9·20”中毒和窒息较大事故调查报告》的批复

市应急管理局：

　　沪应急〔2018〕6号文收悉。经研究，市政府同意《绍兴上虞舜欣劳务有限公司“9·20”中毒和窒息较大事故调查报告》。请督促有关单位严格执行对责任单位和责任人的处理意见，深刻吸取教训，落实有关措施，确保整改到位。同时，举一反三，进一步加强企业安全生产监管，有效防止类似事故发生。

　　特此批复。

　　上海市人民政府

　　2018年12月24日

绍兴上虞舜欣劳务有限公司“9·20”中毒和窒息较大事故调查报告

　　2018年9月20日，位于北翟路1444弄内在建的虹桥污水处理厂工程HQ1.4标段项目工地，发生一起中毒和窒息较大死亡事故，造成4人死亡。

　　事故发生后，市领导高度重视。市长应勇作出指示，要求认真查找原因，吸取教训，严肃追责，进一步落实企业主体责任。时任副市长时光辉要求做好善后安抚工作，举一反三，加强建筑工地安全整顿。副市长吴清到场指导应急救援工作并要求立即成立事故调查组，查明事故原因，依法严肃追究责任。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规规定，市安全监管局会同市水务局、市公安局、市总工会，并邀请市监察委组成事故调查组。事故调查组聘请建设、设计、卫生等方面的专家参与对事故直接技术原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、检验检测、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

　　经调查认定，绍兴上虞舜欣劳务有限公司“9·20”中毒和窒息较大事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）事故涉及单位基本情况

　　1.总包单位

　　上海隧道工程有限公司（以下简称隧道工程公司），法定代表人：宋晓东，住所：上海市徐汇区宛平南路1099号5楼，经营范围包括市政公用建设工程施工，房屋建设工程施工等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级包括市政公用工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级等。隧道工程公司为上海隧道工程股份有限公司（以下简称隧道股份公司）的下属公司。

　　2.劳务分包单位

　　绍兴上虞舜欣劳务有限公司（以下简称舜欣劳务公司），法定代表人：徐小美，住所：绍兴市上虞区百官街道德盛大厦1201室，经营范围：建筑劳务服务、建材销售、机械设备租赁。持有绍兴市建筑业管理局颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级。

　　3.监理单位

　　上海建科工程项目管理有限公司（以下简称建科管理公司），法定代表人：郁勇，住所：上海永冠经济开发区（崇明县向化公路2908号），经营范围包括工程管理服务，建设工程技术咨询服务。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　4.建设单位

　　上海城投水务（集团）有限公司（以下简称城投水务公司），法定代表人：樊仁毅，住所：上海市杨浦区杨树浦路830号76幢，经营范围包括原水供应、给排水工程投资、建设管理等。

　　（二）合同签订情况

　　1.施工总包合同

　　2017年6月，城投水务公司与隧道工程公司签订《虹桥污水处理厂工程HQ1.4标（一体化构筑物土建工程及厂区总平面工程）总承包合同》，施工工期为2017年7月1日至2018年12月31日。该工程由隧道工程公司成立虹桥污水处理厂工程HQ1.4标工程项目部（以下简称虹桥污水处理厂项目部）具体负责实施。

　　2.劳务分包合同

　　2017年9月30日，隧道工程公司与舜欣劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，约定由舜欣劳务公司承包虹桥污水处理厂工程HQ1.4标结构制作工程中底板、墙身、柱、中板、顶板等各种结构类型的施工等劳务工程。合同有效期自2017年10月1日至2018年12月30日。双方同时签订《安全生产协议书》。

　　3.监理合同

　　2017年2月24日，城投水务公司与建科管理公司签订《虹桥污水处理厂工程监理1标建设工程监理合同》，委托建科管理公司提供虹桥污水处理厂工程监理服务。监理工期为2017年2月25日至2018年12月31日。

　　（三）项目基本情况

　　虹桥污水处理厂是上海市“十三五”规划中重点建设的环保项目，位于苏州河以南，长宁区和闵行区交界处，占地11.3公顷。该工程采用全地下浅埋式的建设型式，主要处理构筑物布置在一体化的箱体内。

　　一体化箱体结构整体尺寸长约318m，最大宽约272m，基坑深度为7.55～13.45m，箱体顶部高出地面约7～8m。箱体内部共分为平行布置的4组，每组由南至北依次分为A区（预处理、调蓄池等）、B区（生化池）、C区（平流沉淀池）、D区（高效沉淀池）、E区（深床滤池）。

　　本次事故发生地点位于高效沉淀池（D-2区域）靠近箱体中部南北通道的4#超越渠下部空仓位置。

　　（四）4#超越渠区域基本情况

　　4#超越渠位于负1层，下部空仓位于负2层。超越渠的顶板和底板各留有一个施工孔洞，顶板施工孔洞为1m×0.5m，于2018年6月浇筑完成后使用15mm厚木板遮盖，直至事发当日被打开。事故发生当日，该孔洞位置有一架木扶梯，人员可通过扶梯进入超越渠。底板施工孔洞在9月19日事发前被扩大为0.6m×0.5m，通过该孔洞，人员可直接进入下部空仓。下部空仓内的支架为钢管扣件式，立杆横向间距0.6m，纵向间距0.9m。横杆由下往上共分3踏步，步距约为1.8m。底部约有0.24m积水。

　　发生事故的高效沉淀池（D-2）属于施工标段划分D1-3区域。该区域于2018年1月10日完成开挖；1月18日至7月30日，先后完成底板、夹板、中板、顶板及墙身等部位的浇筑工作；8月24日至9月20日，先后进行了顶板、中板等部位的拆模落架工作；9月20日，开始对夹板进行拆模落架工作。